電気使用状況連絡書　　　　　

枠内はできるだけ記入してください。ＦＡＸ宛先：０３−３５２３−７０３１
メールの方はフォームをペーストしEXCELファイル等に保存し、データ記入してメールください
あるいはExcelフォームをダウンロード下さい。download
　　
需　　用　　家　　情　　報
名称 業種 　　　　　　　
住所 電話番号 　　　　　　　
ＦＡＸ番号 　　　　　　　
担当者 　　　　　　　
ＥＭＡＩＬ 　　　　　　　
営業所 　　　　　　　
電話番号 　　　　　　　
お客様番号（電力会社領収証に記載） 　
電力会社　　 　　　電力　 　
契約種別 電灯ﾄﾗﾝｽ容量 　　 ｋＶａ 契約電力 　　　　　 kW(kVA) 力率％ 　　
動力ﾄﾗﾝｽ容量 　　 ｋＶａ
以下は分かる範囲内で記入してください（理想は使用量の１２ヶ月分）
年月 最大電力(kW) 使用電力量(kWh) 同左電気料金（円） 電気使用状況
/1 　　 　　　 　　　　 （通常月）
/2 　　 　　 　　 　 　　日間／月
/3 　　 　　 　　 　　 　時間／日
/4 　　 　　 　　 （ピーク月）
/5 　　 　　 　　 　　　 日間／月
/6 　　 　　 　　 　　 　時間／日
/7 　　 　　 　　 （特殊条件）
/8 　　 　　 　　 100W電球　　　　個
/9 　　 　　 　　 　60W電球 　　　 個
/10 　　 　　　　 　　 200Vﾓｰﾀｰ台数　　少、多
/11 　　 　　 　　 コンセント電圧 　　　　　Ｖ
/12 　　 　　 　　 　　
蛍光灯をご使用の場合は、その種類、メーカー型番、台数を記入してください
４０Ｗ１灯用 高力　低力 メーカー型番 台 １１０Ｗ１灯用 高力　低力 メーカー型番 台 電灯、動力の使用アンペア数をご存じの方は記入してください。
電灯   A  
動力   Ａ  
４０Ｗ２灯用 高力　低力 メーカー型番 台 １１０Ｗ２灯用 高力　低力 メーカー型番 台
　エアコンをご使用の場合は、その種類台数を記入してください
圧縮機出力     台数     用途　○を付ける   メーカー   型式
  kw     台   冷房 暖房 冷暖房        
                         
                         
                         
　　記入のポイント：情報の大切な部分はお客様に届けられる電気料金お知らせ票、請求書ないしは領収書に書かれてあります。過去１２ヶ月間のデータはお客様番号を言って電力会社からとることができます。　
記入要領のよくおわかりにならない方は、電気料金領収書と保安点検月報をご用意ください。